由线上发热门诊引开的——互联网医疗现行法规还缺了点啥？
2020-02-09
面对新型冠状病毒汹涌来袭，医疗资源高度紧缺，集中收治病人的大型医院交叉感染风险极高的情况，政府鼓励轻度症状的疑似感染者在家先行自我隔离和观察。与此同时，各大互联网医疗平台通过APP等互联网技术手段陆续推出线上发热门诊，甚至免费义诊，给居民提供远程问诊、病情咨询、分诊分流、情绪安抚、心理疏导等服务，有效降低了轻症患者交叉感染的几率、促进了物理隔离的实施，依远程了解的病情对病人进行了初筛和初步分流，且调动了全国的医生资源集中参与到抗击疫情的线上战场上来，令人鼓舞。
目前，根据媒体报道，线上发热门诊的主要模式有两种：一是由作为实体医疗机构的第二名称的互联网医院开通提供发热门诊服务，主要由该医院的医生在线上为广大疑似患者及轻症居家隔离患者提供诊疗咨询服务；第二种是大型互联网平台独立设置的互联网医院依托多个实体医疗机构的医生开展远程咨询，如阿里健康和腾讯医疗。然而这些互联网发热门诊所能提供的服务基本上限于在线问诊（咨询）和病情初筛，即使是轻症，患者希望居家隔离、开些药在家服用，医生也不能远程开具处方，使得病人可以合法合规地网购处方药或者就近在药房购买处方药，那么线上发热门诊对于轻症而家中无药的患者之意义就相对比较有限，因为害怕贻误病情，很多人可能仍然会选择顶着交叉传染的风险去医院亲诊、检查并获得对症的处方。目前针对新冠病毒卫生系统也陆续发布了一些诊疗指引，但里头提到的药基本是处方药。
“冠状病毒”已成为举国上下忧心之事，而疫区的实体医院无法承接如潮涌来的疑似患者，这让互联网医疗再次被公众所关注，成为大家眼里的大救星。然而在数字化技术和互联网基础越来越成熟的今天，我国对于互联网医疗现行的法规政策是否足够满足现实的医疗需求（尤其是突发疫情的紧急状况下），技术进步程度和监管能力是否允许政策在某些点上进一步澄清或突破，这给政策制定者和公众带来了更多思考空间。
一、线上发热门诊为何不能开处方？
线上发热门诊医生一般不能开具处方，只有常见病、慢性病的复诊患者才可以给予线上远程开方，那么对于很多此次新型肺炎的轻症患者而言，如果其想要远程开方、在家用药，这个例外很可惜就适用不上（因为该病既非常见病、也非慢性病，患者基本都是首次患者）。这个远程开处方的限制实际源于目前我国互联网医疗的政策规定。
从监管法规的角度，根据2018年7月17日卫健委和中医药管理局发布的关于印发《互联网诊疗管理办法（试行）》等3个文件的通知（业界普遍称为互联网医疗“新规”），目前允许的互联网医疗存在三种形式和内涵：
1.互联网诊疗，是指医疗机构利用在本机构注册的医师，通过互联网信息技术开展部分常见病、慢性病复诊和“互联网+”家庭医生签约服务，简单而言可理解为“自己家对自己家病人的有限的线上服务”。医疗机构在线开展部分常见病、慢性病复诊时，医生应当确定患者已在实体医院明确诊断为某种常见病、慢性病，可以针对相同诊断通过互联网进行复诊并开方。不得对首诊患者开展互联网诊疗活动。
2.互联网医院，简单而言可理解为“B2C的互联网医疗服务，由经批准的互联网医疗机构直接对患者提供服务，且医师来源广泛，不限于某家医疗机构”。有两种形式，一种系由实体医疗机构单独或联合第三方发起，作为实体医疗机构的第二名称的互联网医院，另一种叫做“独立设置的互联网医院”，一般由互联网平台公司依托实体医疗机构开展业务。无论哪种形式，患者如果未在实体医院就诊，互联网医院的医师也只能通过互联网医院为部分常见病、慢性病患者提供复诊服务。此外，实体医院的接诊医生可以通过互联网医院来邀请其他医师进行会诊。
3.远程医疗，简单而言可理解为“B2B的医疗技术咨询和协助”，是医疗机构与医疗机构之间（有时候是直接对接，有时候通过第三方平台进行需求匹配）为患者提供技术支持的一种线上医疗活动，根据远程医疗活动的内容也分为两种形式：一个是远程会诊，一个是远程诊断；其中，远程会诊由受邀方医院提供诊疗意见、邀请方医院最终明确诊疗方案，所以主要法律责任在邀请方医院；后者远程诊断则是由邀请方实施医学影像等检查（拍片等），而由受邀的上级医院进行诊断（读片等），双方都有参与，因此法规规定远程诊断的邀请方和受邀方共同承担法律责任。
由上可见，无论是第一种互联网诊疗还是第二种互联网医院，远程开处方都受到了“常见病、慢性病的复诊”这一较为狭窄的情形所限。
二、互联网医疗现行法规还缺了点啥？
笔者从此次疫情中线上发热门诊的局限性联想到目前的互联网医疗政策是否还缺了点啥？总结一下，可能有以下几点值得澄清，或者政策制定者可考虑进一步予以突破：
第一、既然《药品管理法》已经对网售处方药原则上解禁，这个政策也是为了便利于百姓足不出户可以用药，那么相配合的，互联网医疗行为里的关键步骤“开方”是否应该只局限于“部分常见病、慢性病的复诊”，至少在疫情等公共卫生事件爆发时，是否可以考虑给予特别时期的特别政策，对上述限制进行拓展，允许医生通过远程问诊之后对部分有症状、有病毒感染风险的疑似病人采取远程开方，而不是仅建议居家隔离之后就任由病人去药房自行购买一些可能对于传染性强的新病毒并不对症的OTC药。
当然笔者认为，突破“首诊需由医师当面诊查”这一原则性规定（参见《执业医师法》第二十三条）的例外情形应当是非常有限的，只能限于例如突发传染性疾病等类似情形；在绝大部分情况下，首诊通过网络作出疾病诊断是难以实现的，除非辅以日后人工智能诊断技术的进一步进步。不过在临床实践中“首诊”也是很难定义的，需要政策制定者进一步思考和澄清：如果患者在A机构看过病，在B机构没有看过。那表面上看在B机构算是首诊，但是如果两个机构做到病历互通互联，那在A机构就诊过后，来B机构是否还算首诊呢？
第二、当前互联网诊疗的内涵仅限于“部分常见病、慢性病复诊和“互联网+”家庭医生签约服务”是否足够？是否无法把今后的互联网技术进步可以带来的临床优势囊括进去？其实2014年国家卫生计生委的《关于推进医疗机构远程医疗服务的意见》（简称“意见”）在前述2018年的一系列新规出台之后也并没有失效，其中规定的远程医疗服务内涵非常丰富、甚至可以说较为前卫，不仅包括医疗机构之间的远程会诊、远程诊断、远程手术机器人操作，还包括了医疗机构直接向机构外的患者远程提供诊疗服务，例如远程监护、远程门诊。当年这个意见实际上包括了目前新规框架下的互联网诊疗、远程医疗两个内涵。那么2014年的“意见”与2018年的“新规”关系到底为何？是否是一个取代关系？建议卫健委应该予以澄清，因为前后的规定在某些地方是不完全一致的。
2014年的意见的可取之处在于，没有对于医疗机构向患者远程能够提供的诊疗服务框得太死，使法规可以随着技术进步有自动调整的空间。同时，意见也也明确要求“医疗机构在开展远程医疗服务过程中严格遵守相关法律、法规、信息标准和技术规范，确保医疗质量安全，维护患者合法权益。非医疗机构不得开展远程医疗服务”，原则上明确远程医疗服务应由有资质的医疗机构提供（线上线下一致），且将远程医疗服务的质量控制受制于具体的技术标准和规范。另外，意见还对部分高风险的远程医疗活动（例如远程、实时操控医疗机器人）指出进行单独规定。相较之下，虽然2018年新规对于互联网医院进行了很大突破（主要体现为允许第三方平台型机构以其互联网技术优势大力参与，而互联网医院提供服务的医师来源广泛，不限于某家医疗机构），但是对于能够通过互联网提供的医疗服务的活动内容实际上是收紧的。
第三、2018年新规中关于“依托实体医疗机构而独立设置的互联网医院”这个概念实际上很不清楚，仅仅以申请方与实体医院签订“依托协议“一笔带过，至于医师如何在实体医院和互联网医院之间多点执业、分配业务精力，以及合作双方如何分配利益，这些都变成交由市场决定，似乎缺乏法律兜底。如果互联网医疗服务的内涵一直像目前新规里规定得这般狭窄的话，那么不去深究何为“依托”也不成问题。但一旦互联网医疗服务的内涵今后随着技术进步得到扩展，那就会存在问题。
第四、应尽快制定互联网医疗相关的流程和标准。当前大部份互联网医疗平台采用的是“用户提问+医生回答”的轻问诊模式，医生基于自身的经验判断，提问方式和个人水平存在较大差异。同时，医生、线上服务平台以及患者来自于全国各地，互联网医疗行为缺乏明确的监管标准，亟需标准化在线服务诊疗流程，降低误诊和医疗风险。
第五、现行的互联网医疗法规无法覆盖到医生集团这一现实中没有互联网医疗牌照、但也在广泛提供互联网诊疗服务的实体。医生集团是松散管理的一种专业人士集团，大部分医生没有自己“多点”服务的第二机构，很多是在职医生进行挂靠。其本质是以市场化的方式进行医疗资源的流动，那必然会涉及远程诊疗，包括患者的随访和跟踪。
第六、2018年新规里缺乏对于跨境远程医疗的明确规定。2014年的意见里规定“医疗机构与境外医疗机构之间开展远程医疗服务的，参照本意见执行。” 而当下的新规里头，远程医疗包括了远程会诊和远程诊断，比以前多出来了一个医疗机构之间应邀请开展的远程诊断；如果说，远程会诊因为和意见里的内涵一致，依然可以在跨境医疗机构之间的远程会诊活动中参照适用，那么远程诊断是否允许跨境的参照适用呢？甚至说，跨境的远程诊断根本是否被允许？
如前所述，远程会诊的主要责任方在邀请方的医疗机构，受邀方只是对邀请医院提供技术咨询，邀请方做诊疗决断，那么跨境会诊理当得到允许；而跨境的远程诊断，境外的医疗机构实际上对患者的诊断和治疗方案起到关键性作用、要负很大责任，在没有经过“亲自诊查”这一实施医疗行为的原则性大前提的情况下，再加上对于境外医疗机构的资质没有规定的情况下，那么该类跨境远程诊断行为的合法性就成了问题。但现实情况是，在“公对公“的跨境诊断合法性都不明确的情况下，已经有不少中介机构在从事邀请和介绍境外医师个人对境内患者出具诊断意见（second medical opinion）的商业中介行为，当这种行为与境内患者自己就诊的医院医师（first opinion giver）的意见出现冲突的时候，这其中的法律责任可能又会成为问题。现阶段，政策制定者是否应该考虑至少对公对公、机构对机构的跨境远程诊断进行一些准入式的规定。
三、结语
完备清晰的互联网医疗法律规定可以促进日益蓬勃的互联网医疗行业的有序发展，有助于分级诊疗、促进医疗卫生资源的高效分配和应用、有助于应对突发性公共卫生危机、能进一步促进医疗资源的可及性、造福病患。
本文作者：
刘晓义，k8凯发天生赢家·一触即发上海办公室顾问；主要业务领域为医药、医疗行业的政府监管与合规。她的业务广泛涉及反商业贿赂、健康数据保护、其他市场监管类法规合规与执法应对（包括原工商、药监执法），医药产品研发、技术许可、生产经营、商业化与新准入形势下所面临的独特问题，医药高管责任和公司运营风险，医药领域投资并购的交易构架、尽职调查、及一般公司业务等。
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