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PPP模式在我国医疗卫生行业的应用现状分析

2018-3-26

根据财政部于2017年11月10日发布的《财政部办公厅关于规范政府和社会资本合作（PPP）综合信息平台项目库管理的通知》要求，国家对PPP项目进行全面整改，严格入库标准，集中清理已入库项目。财政部政府和社会资本合作中心项目库信息公开的数据显示，目前PPP模式的整体发展情况良好，截至2018年3月15日，项目库中共有14132个项目，覆盖19个行业大类。其中项目管理库中共7449个，占比52.7%；项目储备清单中共6683个，占比47.3%。项目库的行业结构如下表：

▲表1项目库行业结构分析（数据来源：财政部政府和社会资本合作中心）

根据上述项目库统计数据可知，项目数量位居前五的行业依次是市政工程、交通运输、生态建设和环境保护、城镇综合开发、旅游，特别是其中的市政工程高达4969个，占据了超过三分之一的份额，这也表明PPP模式目前仍主要应用于第三产业，第一产业和第二产业的应用市场还存在着很大的空缺。

本文作者通过;，题的nug对财政部政府和社会资本合作中心项目库公示的14132个PPP项目数据进行分类筛查后发现，项目库中属于医疗卫生行业的共有538个项目，占比3.81%。其中，项目管理库中共有项目7449个，其中属于医疗卫生行业的项目共有261个，占比3.5%。由此可见，目前PPP模式在医疗卫生行业的推广力度并不是很大，即使是项目库中的很多既有项目，其推进速度也是非常缓慢。当然，这些情况与医疗卫生行业本身的行业高标准性和操作运营的严格性有着密不可分的关系。

为进一步分析医疗卫生行业PPP模式的应用现状，笔者对公示的538个医疗卫生PPP项目数据进行分类整理，分别从项目落地率、回报机制结构、采购社会资本方式等角度对目前PPP模式在医疗卫生行业的应用现状进行分析解读。

PPP项目全生命周期共包括识别、准备、采购、执行、移交五个阶段，项目落地率指执行和移交两个阶段项目数之和与准备、采购、执行、移交四个阶段项目数总和的比值，处于识别阶段的项目因为尚未完成物有所值评价和财政可承受能力论证，只能作为PPP备选项目，不纳入落地率计算范畴。

通过对财政部政府和社会资本合作中心项目管理库中公示的261个医疗卫生行业PPP项目数据分析发现，医疗卫生行业管理库项目中处于执行阶段的PPP项目95个，目前尚未有项目进入移交阶段，所以项目落地率为36.4%。

目前，社会资本投资收入回报机制主要采用使用者付费、政府付费和可行性缺口补助三种方式。首先，经统计，项目库中与医疗卫生行业相关的项目共538个，其中采取使用者付费的有237个项目，占比44%；采取政府付费的有94个项目，占比17.5%；采取可行性缺口补助的有207个，占比38.5%。

其次，进一步分析医疗卫生行业的261个管理库项目，其中采取使用者付费的有81个项目，占比31%；采取政府付费的有50个项目，占比19.2%；采取可行性缺口补助的有130个项目49.8%。

最后，分析进入执行阶段的95个与医疗卫生行业相关的落地项目，其中采取使用者付费的有22个项目，占比23.2%；采取政府付费的有25个项目，占比26.3%；采取可行性缺口补助的有48个项目50.5%。如图2、图3、图4所示。

▲图3医疗卫生行业管理库项目回报机制结构（数据来源：财政部政府和社会资本合作中心）

就目前PPP项目的发展情况来看，可行性缺口补助作为使用者付费和政府付费之外的一种折衷，既能减轻政府付费时的政府财政支出压力，又能弥补因为使用者付费时社会资本投资收益不足的缺口，因此，在医疗卫生行业的应用非常广泛。在落地项目中超过50%的项目都采取的是可行性缺口补助形式来实现社会资本投资收入的回收，也一定程度上证明可行性缺口补助有利于更快地推进项目落地。此外，为了促进社会资本参与项目时的积极性和充分发挥市场资源配置的有效性，部分项目还同时采取了使用者付费或者政府付费的方式回收资本，也有助于避免资本来源的单一化，从而实现市场的多样化发展。

由于现目前财政部政府和社会资本合作中心公开的项目库信息中对于某些项目的社会资本的采购方式未进行披露，所以本文对于社会资本的采购方式便不做直观数据分析，只对目前大体现状进行概述。

目前政府在采购社会资本时一般采用公开招标、邀请招标、竞争性磋商、竞争性谈判和单一来源采购等五种方式，其中采用最广的方式为公开招标，在医疗行业的PPP项目中，一般是政府或者授权指定机构为项目实施机构就某一医疗卫生项目发布招标公告邀请不特定的法人或其他组织参与投标，并在符合条件的投标人中择优选择最佳的中标人。不同的是，邀请投标是面向特定的法人或其他组织发布招标信息并邀请他们参与投标。

其次一般采用竞争性磋商方式，是指政府或者授权指定机构为项目实施机构通过成立竞争性磋商小组，由竞争性磋商小组与符合条件的供应商就采购事宜进行磋商，投标人按照磋商文件的要求提交响应文件和进行一次性报价，采购方从磋商小组综合评分后提出的候选供应商名单中确定中标人。

与竞争性磋商方式具有一定交叉关系的竞争性谈判在实践中也有应用，和竞争性磋商不同的是，竞争性谈判更加侧重于价格因素，采取的是由投标人在谈判过程中进行多次报价，做后选择最符合条件且报价最低的作为中标人。就目前情况来说，相比之下，竞争性磋商更加看重投标人的综合能力，因此应用也更加广泛。

单一来源采购是指采购人从某一特定供应商处采购货物、工程和服务的采购方式。这种方式由于采购方一般处于不利地位，采购成本相对较高，目前在医疗卫生行业应用很少。

总之，采购方应当根据项目的具体情况进行斟酌，并且需要注意的是，政府采购社会资本方式并不是一成不变的，要按照实际情况来进行适当调整，比如益阳市中心医院东部新区分院项目就经过了从公开招标到竞争性磋商再到单一来源采购方式选择适宜的社会资本。

本文基于财政部政府和社会资本合作中心项目库信息公开的538个医疗卫生PPP项目数据，总结了目前医疗卫生行业PPP项目采取的几种主要运作模式。

BOT(Build—Operate—Transfer)即建设—经营—移交，一般用于增量项目，是指政府或者其授权项目实施机构通过与私人投资机构签订特许经营协议，授权私人投资机构设立项目公司或者直接进行融资建设和经营医疗卫生机构，并准许其通过向用户收取使用费或其他投资回收机制，回收投资并赚取利润，进而用以偿还融资贷款，合作期限届满时，私人投资机构应将该医疗卫生机构无偿移交给政府或其指定的机构。项目库数据显示，在公开了项目运作方式的医疗卫生项目中有275个采用了BOT模式，近几年的PPP项目运作方式最常见的便是BOT模式。

章丘区北部医疗综合服务中心PPP项目即是BOT模式的一个典型案例运用，该项目发起于2017年7月7日，位于济南市章丘区刁镇，现目前已经进入采购阶段。该项目由济南市章丘区人民政府授权济南市章丘区刁镇人民政府为项目实施单位，项目实施单位采取公开招标方式采购社会资本，再由中标社会资本方全资组建项目公司，并与政府指定授权单位签订《PPP合同》，项目公司负责章丘区北部医疗综合服务中心PPP项目资产的设计、投融资、建设、运营、维护等过程，且本项目的运营内容只包括项目范围内的物业管理、餐厅管理、停车场管理、道路维护和绿化养护等非核心业务，并在合同期满后将项目以及项目相关的基础设施设备无偿移交给政府或者指定机构。回报机制采用的是可行性缺口补助，因此项目实施机构负责项目公司开展项目过程中的监督工作，定期监测项目产出绩效指标，组织相关人员计算当年应付补贴，并向财政局提报书面申请文件及相关资料，财政局复核通过后可将财政补贴按约定时间和补贴额度拨付给章丘区刁镇人民政府由其按期支付给项目公司或代实施机构直接拨付给项目公司。

BOO（Build—Own—Operate）即建设—拥有—经营，一般用于增量项目，是指私人投资机构根据政府的特许授权建设并经营医疗卫生机构，且最终能够取得项目的所有权，不必在合同期满后移交给政府或者其指定的机构。该种模式由BOT模式演变而来，与BOT模式最大的不同是，BOO模式中项目公司对项目拥有所有权和经营权，不存在期满移交这一步，私有化程度更高。

湖南省益阳市中心医院东部新区分院项目是BOO模式运用的经典案例，也是第一批次省级示范项目，发起于2015年7月15日，目前处于采购阶段。益阳市人民政府授权益阳市卫生和计划生育委员会作为本项目的实施机构。益阳市卫计委指定益阳市中心医院通过单一来源采购的形式与中标的社会资本，按照约定比例出资成立项目公司。其中，市中心医院占股32%，社会资本占股68%。由项目公司负责本项目范围内的建安工程、装饰装修工程及基本医疗设备的购置。基础设施建设完成后，项目公司负责经营清洁、安保、物业维护等后勤保障类服务和医疗运营服务。政府作为监管机构，保证公立性医院的性质，同时对项目公司的项目实施情况、收费机制、服务机制等进行监督考核。

TOT（Transfer—Operate—Transfer）即移交—经营—移交，一般用于存量项目，是指私人投资机构用私人资本购买某项医疗卫生项目的全部或部分产权或经营权，由其负责运营、维护和用户服务，在约定的时间内通过对项目经营收回全部投资并取得合理的回报，特许期结束后，将所得到的产权或经营权无偿移交给政府或其指定的机构。

内蒙古自治区通辽市霍林郭勒市河东新区中蒙医院工程项目作为第三批次国家示范项目是运用TOT模式的典型案例，该项目发起时间为2015年7月10日，目前处于准备阶段。内蒙古自治区通辽市霍林郭勒市河东新区人民政府授权霍林郭勒市河东新城区建设指挥部为项目实施机构，通过公开招标方式采购社会资本并签订《PPP项目合同》，由社会资本独资设立项目公司，项目公司向政府购买霍林郭勒市河东新区中蒙医院的经营权，在合作期间，政府向项目公司支付建筑使用租金，中蒙医院向项目公司支付物业管理费，项目公司负责整个建设项目区域内的物业管理工作，社会资本方通过运营回收经营权购买成本及获取投资收益。合作期满后，政府回收本项目的经营权，项目公司将中蒙医院建筑无偿移交给政府或其指定机构。

O&M（Operation and Management Contracts）即委托运营，一般用于存量项目，是指医疗卫生机构由政府出资兴建，政府保留存量医疗卫生机构的所有权，而仅将医疗卫生机构的运营维护职责委托给私人投资机构或项目公司，并向社会资本或项目公司支付委托运营费用，私人投资机构或项目公司不负责用户服务。

惠水县三甲医院项目是O&M模式的应用案例，该项目发起于2015年10月28日，目前处于准备阶段。惠水县人民政府授权惠水县卫生和计划生育局作为项目实施机构，项目实施机构通过采购合适的社会资本，将医院的运营维护委托给项目公司，并向项目公司支付委托运营费用。

ROT（Renovate—Operate—Transfer）即扩建—经营—移交，一般用于存量项目，该种模式是在TOT模式上增加扩建，指政府部门或公立医院将既有的医院改造项目移交给私人投资机构，由私人投资机构负责既有设施的运营管理以及扩建/改建项目的资金筹措、建设及其运营管理，当约定期限届满后，将全部设施无偿移交给政府部门。

沈阳市第五人民医院肿瘤防治中心门诊病房综合楼建设项目是ROT模式的经典运用，该项目发起于2016年1月12日，目前已进入采购阶段。沈阳市人民政府授权沈阳市卫生和计划生育委员会为项目实施机构，项目实施机构通过竞争性磋商的方式采购社会资本，由中标社会资本中国二十二冶集团有限公司设计和建设符合政府标准和绩效要求的设施，设施一旦建成后，沈阳市人民政府拥有项目所有权，沈阳市第五人民医院代表政府与中国二十二冶集团有限公司共同出资成立项目公司，项目公司负责设施的运营和管理，期满移交给沈阳市人民政府。

BLOT（Build—Lease—Operate—Transfer）即建设—租赁—运营—移交，该模式是在BOT模式的扩展。

鹿邑县人民医院迁建项目就是运用BLOT模式的典型案例，该项目发起于2015年10月30日，目前已进入执行阶段。鹿邑县人民政府授权鹿邑县人民医院作为项目实施机构依法采取公开招标方式采购社会资本，由中选社会资本方与项目实施机构签订《PPP项目合同》，再由中选社会资本方出资成立项目公司—鹿邑曙光医疗产业投资建设有限公司，由项目公司承担全生命周期内项目的融资、建造、运营、维护和用户服务职责；合同期内项目实施机构租赁项目的使用权，由鹿邑县财政局每年向项目公司支付可用性付费及运营维护绩效服务费；在合同期满后，项目公司将本项目的所有资产、设施（包括附属设施）移交给鹿邑县人民政府或其授权机构，并保证本项目没有任何负债和免受任何第三方追索。

DBFOT（Design—Build—Finance—Operate—Transfer）即项目优化设计、改建、投融资、维护运营、移交一体化，该模式是在BOT模式上的改进扩展，增加了优化设计和项目的投融资过程。

山东省潍坊市昌邑市妇幼保健院病房楼政府与社会资本合作(PPP)项目就是DBFOT模式在实践中的一个运用典范，该项目发起于2015年11月3日，目前已经进入执行阶段。昌邑市人民政府授权昌邑市卫生局、昌邑市财政局为项目实施机构，项目实施机构通过竞争性磋商的方式采购社会资本，并通过公开招标方式委托具有相应资质的监理公司对项目的建设施工进行第三方监理。山东兴昌建设工程有限公司和昌邑市国有资产经营投资有限公司分别代表社会资本方和政府资本方出资设立项目公司—昌邑市坤成建设管理有限公司，项目公司负责项目优化设计、改建、投融资、维护运营工作。在维护运营期内政府以投入运营后的妇幼保健院净现金流量为保障，向社会资本或项目公司购买项目可用性和年度绩效维护服务。服务期满，社会资本或项目公司将项目设施及相关权益完好、无偿移交给政府指定机构。

最后，需要特别说明的是，对于一个PPP项目，并不是只能采取一种运作方式，而可以根据项目具体情况综合选择。比如对于那些在一个项目中既存在新建项目，也存在存量项目时，即可以分别针对不同项目选择不同的运作方式，一个典型的案例就是内蒙古自治区锡林郭勒盟医院整体升级建设项目，该项目选择了BOT+TOT的项目运作方式。

中国的人口基数庞大，人口老龄化问题亦日益突出，如何满足大众的医疗卫生服务需求是我国现阶段的重大社会课题。一方面，公立医院作为医疗卫生服务供应端的绝对主力军，尚存在医疗设施设备供应不足、医疗收入单一化、医院治疗环境欠佳等问题，仅仅依靠政府单一力量早已经无法满足人民群众日益增长的医疗需求。另一方面，民营医院虽然近几年异军突起，自2015年以来数量已超过公立医院，但因为专业服务面较窄、规模较小、患者信任度低等原因仍不能根本性缓解医疗卫生服务供给和需求两端的矛盾。针对此种情况，PPP模式介入医疗卫生行业，让社会资本与政府控制的优质医疗资源有效结合，不失为缓解前述矛盾的有效途径。我们有理由相信，PPP模式在医疗卫生领域的推广应用必将给中国的医疗卫生市场带来新的活力，进而推动医疗卫生行业的改革创新。

但就目前来说，公立医院在医疗卫生领域仍然发挥着绝对的主导作用，PPP模式在医疗卫生行业的推广应用还存在着诸多阻碍，PPP模式要实现稳健发展，不仅要寄托于宏观环境的优化，还需从探寻自身独特优势的角度站稳市场。既要适应经济形势，又要创新发展机制，在尊重国情的基础用合理借鉴国外成功案例，以持续、健康地扩大自身发展规模。

（实习生卢瑶亦对本文有所贡献。）

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